От редакции. Сегодняшним поборникам "духовности в бизнесе” трудно представить, что, если бы схожие споры в иных профессиях закончились в пользу духовности, то – вероятно – не жить им на свете и не пользоваться благами цивилизации.

Бизнес-консультант, как врач для юридического лица, должен: ставить точный диагноз, а не лечить больного "как ему хочется"; изучать полезные и вредные потоки; удалять больное ненужное, ради здорового целого; фиксировать результаты, а также небрезгливо "анатомировать трупы" - спокойно изучать опыт неудачных фирм.

Существует масса глупостей, описанной в современной переводной литературе, но мало, кто знает, что ряд сильных идей в области менеджмента принадлежат русскому ученому Н.И. Пирогову: хирургу и успешному реформатору общества.

От Автора. Читатели уже привыкли к боевикам, в которых лихие парни с военной выправкой и квадратными подбородками отстаивают правое дело с пистолетом наперевес.

Эта книга тоже рассказывает о несгибаемом борце, но иного типа - интеллектуале, хирурге и мыслителе Николае Ивановиче Пирогове, который творил большие чудеса, чем иные супермены, за годы преображая целые области медицины России. Книга написана на строго документальной основе и прослеживает путь мужания высоколобого юноши, любящего мать и родных, не склонного к дракам, и превращения его в мыслителя, поставившего целью достичь бессмертия и добившегося этого. Всю его жизнь сопровождают поединки с различными противниками, уровень которых все растет и растет, но он аналитическими расчетами и силой интеллекта побеждает, при этом не творя зла и не ведая вражды.

Эта книга о том, как создавали себя лучшие люди России, об их уме, мужестве и вере. Она будет полезна каждому, кто хочет достичь истинных высот в своей жизни.

"Реформатор без инструментов анализа подобен кораблю без компаса. Пирогов показал, сколь мощным средством познания и реформирования может стать честная статистика.

КОГДА ВРАЧИ ЛГУТ

Незадолго до поступления в Московский университет юного Николая Пирогова, министр народного просвещения и духовных дел, князь А.Н. Голицын разослал по всем учебным заведениям запрос, нельзя при обучении медиков обойтись без использования трупов или заменить их чем-нибудь? Попечитель Казанского учебного округа Л. М. Магницкий призвал врачей "к отказу от мерзкого и богопротивного употребления человека, созданного по образу и подобию Творца, на анатомические препараты".

Профессора подведомственного ему университета предали весь анатомический кабинет земле. Были заказаны гробы, в которые поместили препараты сухие и в спирте, и после панихиды с процессией понесли на кладбище. Между собой врачи могли возмущаться невежеством и произволом чиновников - народ безмолвствовал.

И не только по темноте своей, как казалось бы на первый взгляд, а и потому, что уж больно много эти врачи ему... врали.

Анатомы в глазах пациентов были людьми, обучавшими хирургов хоронить свои ошибки и покрывать их туманными заключениями о смерти на латыни. А то, что врачи часто ошибаются и губят своих больных, ни для кого из образованных людей не было секретом.

Поэт Иван Дмитриев в 1791 мрачно острил:

"Мне лекарь говорил: "Нет, ни один больной
Не скажет обо мне, что недоволен мной!"
Конечно, - думал я, - никто того не скажет:
Смерть всякому язык привяжет.

Что же касается простого народа, которому никто не объяснял, зачем производятся вскрытия и какую пользу они приносят, то он считал их святотатством и преступлением. Н.А. Некрасов описал в поэме "Кому на Руси жить хорошо?" чувства простой крестьянки, наблюдающей как лекарь, у которого "на шее нет креста" вместо того, чтобы предать тело ее погибшего маленького сына "честному погребению" берет хирургический нож:
"Из тонкой из пеленочки
повыкатали Демушку
И стали тело белое
терзать и пластовать".

Помимо описаний вскрытий статистика также считалась узаконенным видом врачебного обмана. Она, конечно, подсчитывала, сколько больных страдают той или иной болезнью, приводила описания особо интересных случаев, но неизменно подтверждала успехи медицины сообщениями только об удачных операциях. Разумеется, что такой статистике не верили ни здравомыслящие люди, ни тем более коллеги.

Дело было не в том, чтобы заменить "плохих" чиновников, не понимающих значения анатомии, на "хороших", прогрессивных. Убедить общественность в полезности изучения анатомии мог только тот врач, который показал бы, как эти знания помогают искать истину. Когда же врачи лгут, общество отвечает им холодным безразличием.[ 1, с. 6-8].
[ ... ]

ЛЕД И ПЛАМЕНЬ

Казалось, не было в то время более несовместимых специальностей, чем ученый-анатом и хирург.

Труд анатома был тяжел и опасен. Ему нередко приходилось производить исследования умерших от заразных болезней. Или же он отправлялся с утра со свечой в темный, холодный анатомический театр, где во льду были заморожены препарированные трупы людей и животных. Бывало до ночи коченеющими пальцами прослеживал извилистый путь сосудов, оплетающих сердце, легкие, осторожно разрезал их, изучал внутреннюю поверхность. Пристроив над трупом оплывающую свечу, зарисовывал строение печени и почек, чтобы отразить новые знания в анатомических таблицах, по которым будут обучаться студенты медицинских факультетов.

Интуиция анатомов прошлого поражала даже великих ученых XX века. В концепции стресса, сформулированной в 60-е годы выдающимся канадским патологом Гансом Селье, важную роль играют надпочечники - железы, выделяющие гормоны - адреналин и норадреналин. Надпочечники впервые открыл итальянский врач Бартоломео Евстахий еще в 1563 году. "Требовалась великая проницательность, чтобы распознать в неприметном, маленьком кусочке беловатой ткани, погруженном в жировую ткань почти такого же цвета, отдельный орган, заслуживающий описания" - с восхищением пишет Селье в книге "От мечты - к открытию".

Но анатомы не могли оценить, правильно ли выполнены их рисунки, не упустили ли они в описаниях что-то важное для врача.

Хирург резал живое. Увлеченные профессией врачи годами оттачивали технику обращения со скальпелем, чтобы провести операцию за считанные минуты. "Быстро, приятно, безопасно" - эти требования к работе мастера стали лозунгом хирургии, ведь обезболивающих средств тогда не было. Поэтому в описании операций хирург главное внимание уделял размерам, форме и направлению разрезов, часто упуская из виду главное - структуру, функции органов. Хирург и не успевал что-то прогнозировать, когда каждое движение инструмента отдавалось стоном больного и содроганиями его тела, а минуты неумолимо текли, оставляя все меньше шансов на благополучный исход операции.

Секреты хирургии, как прибыльного искусства, передавались от отца к сыну. Практик настороженно относился к успехам более удачливого коллеги, и статистика операций в отчетах была необходимым видом саморекламы.

Американский философ Карл Поппер в 50-е годы нашего века, размышляя на тему, чем отличается наука от суеверий и мифов, пришел к выводу, что только наука позволяет опровергать ложные гипотезы и положения на основе фактов.

С этой точки зрения хирургия начала XIX века была не наукой, а совокупностью технических навыков и отдельных догадок. Если больной погибал, то считалось, что так на роду было написано. Анатомия же представляла собой скорее искусство описания организма. [ 1, с. 10-11].

[ ... ] Внесение научного подхода в практическую медицину сдерживалось не только отсутствием плодотворных теорий, но и противодействием слоя специалистов, терявших ореол "чудотворцев", славу о которых прежде разносили выжившие пациенты. Фауст в одноименной пьесе Гете рассказывает, как искал вместе со своим отцом-врачом универсальное лекарство-панацею:

"Я сам дал тысячам отраву:
Их нет - а я живу и вот -
В моем лице воздал народ
Своим убийцам честь и славу!"

Только научный подход заставляет учитывать каждую жертву экспериментов над людьми и обществом, лишая реформатора внутреннего оправдания в пагубных последствиях своих действий. [ 1, с. 11]. [... ]

КАК СДЕЛАТЬ ОПЕРАЦИЮ... ПЛОХО?

Молодой Пирогов оригинально меняет логическую цепь аргументов в пользу анатомии, решая максимально наглядно продемонстрировать, к чему может привести хирурга пренебрежение анатомическим прогнозом. Для этого он начинает работать над диссертацией на тему: "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?"

Аневризма- патологическое выпячивание стенки сосуда, напоминающее опухоль, с отверстием для тока крови, образующееся в результате болезни или повреждения крупных кровеносных сосудов. Разрастаясь в виде кистей или большого мешка, она сдавливает другие сосуды, нервы, соединяет артерии с венами, нарушая этим кровообращение в организме.

Одним из способов борьбы с аневризмой является ее изоляция от системы кровоснабжения с помощью перевязки питающих сосудов, на которых она выросла, толстой навощенной нитью - лигатурой. Тогда опухоль спадает, суживается, как плод на засохшей ветке, превращаясь в непроходимую для крови "пробку".

Однако перевязка с этой целью знаменитым английским хирургом Астли Купером брюшной аорты привела не к излечению, а к смерти пациента. Он умер уже после операции, как полагал Купер, от застоя крови в ногах, сопровождаемого их параличом.

Русский докторант решает детально выяснить причины смерти пациента Астли Купера, подозревая, что виной всему было незнание хирургом анатомии кровеносной системы.

Пирогов в своей первой же работе показывает глубокое понимание научного подхода. Объединение хирургии и анатомии привело к созданию на их основе науки. Сама тема диссертации доказывала принципиальную возможность с помощью анатомических фактов исправлять ошибочные хирургические методики.

19-ти летний ученый начинает работать на широком экспериментальном материале, используя видоизмененную методику французского физиолога Франсуа Мажанди, изучавшего нервную систему. Мажанди делал животным экспериментальные перерезки нервов и изучал какие органы и мышцы оказались парализованы или потеряли чувствительность. Тогда, сопоставляя результаты с симптомами из клинической практики, можно было предположить, какие нервы были повреждены у больных, страдающих различными параличами.

Для того, чтобы обнаружить куда ведут извилистые кровеносные пути, состоящие из многих ветвей и соединений, Пирогов делает животным экспериментальные перевязки сосудов. После этого питаемые органы и мышцы обескровливаются (в чем легко убедиться, рассекая их скальпелем, и наблюдая отсутствие кровотечения). С этой же целью он закачивает красящие вещества в сосуды трупов и после их перевязки проверяет в какие обходные ветви перетек краситель.

Каждый эксперимент ставится обязательно по несколько раз на животных разной величины: кошках, собаках, овцах.

Результаты опытов позволили Пирогову дать в диссертации краткое и лаконичное определение брюшной аорты: "это эластичная трубка, которая переносит кровь прямо от сердца к нижним конечностям, внутренностям, расположенным в брюшной полости, к стенкам этой же полости и к спинному мозгу". Значит, новый подход позволяет уточнять и анатомические описания.

Определение ценно для хирурга тем, что проясняет картину множественных послеоперационных осложнений у больного, прооперированного Купером. Перераспределение массы крови, вызванное пережатием крупного кровеносного сосуда, нарушило работу сердца, кровоснабжение легких, мозга, нижних конечностей, привело к обескровливанию нервных волокон.

Пирогов испытал настоящее потрясение: не учитывающий анатомии врач, оперируя человека с благими намерениями, убивал его!

Анатомические знания позволяют ему не только прогнозировать осложнения после сжатия аорты, но и найти участок аорты, на котором хирург может сделать перевязку, не затронув специально изогнутой иглой с лигатурой нервы, кишки, артерии.

В описании операций теперь подробно анализируется путь скальпеля хирурга сквозь ткани и сплетения сосудов. Пирогов, в частности, отмечает, что прежняя методика перевязки брюшной аорты опасна еще и тем, что хирург повреждал брюшину, что было чревато угрозой перитонита.

Оказывается, беды пациентов хирургов нередко проистекают от самоуверенности врачей, берущихся резать и перекраивать живое по своему разумению, не поучившись, как с болезнью справляется природа. В опытах по пережатию сосудов у животных можно увидеть, что при постепенном сужении аорта сама успевает выбросить новые мельчайшие веточки, которые, вырастая, расширяясь и продвигаясь соединяют ее с другими сосудами, восстанавливая кровообращение. Роковым для пациента Астли Купера оказалось то, что перевязка сразу же перекрыла ток крови.

У Пирогова появляется замысел интересной операции: подражая природе, постепенно усиливать сдавливание брюшной аорты для обескровливания аневризмы. Для этого перевязать сосуд скрученной лигатурой, выведя ее концы через кожу и регулировать снаружи степень закручивания, а потом удалить ее. Такие образом он проводит операцию с овцами, собаками, кошками, которая длится от трех дней до недели. Эти животные выживают и нормально двигаются.

Вольно или невольно Пирогов дипломатично сумел учесть неприятие российским обществом опытов на человеческих трупах и охранить его от крайностей отрицания анатомии.

Диссертация была проиллюстрирована большим количеством рисунков, сделанных самим автором, проникнута духом полемики, и стала своеобразным вызовом схоластике. "Наука составляется не из того, что думали люди или предполагали, а из того что они установили, то есть из того, что есть" - таким изречением Мажанди открывает Пирогов свой труд.

Присвоение ему в 1832 докторской степени и публикация работы за рубежом стали первыми победами анатомической хирургии. В ней операция предстает процессом, на исход которого влияют послеоперационные осложнения, вызванные неверными действиями хирурга. Однако новый подход еще был по существу апробирован лишь на экспериментах с животными.

ХИРУРГИЯ - ЭТО УЧЕТ И КОНТРОЛЬ?

Пирогов решает сделать следующий шаг - попытаться распространить свою методологию на клиническую хирургию. Критерием соответствия прогноза и исхода операции в этом случае становится честная статистика послеоперационной смертности.

Позже Николай Иванович в письме к другу, хирургу Карлу Карловичу Зейдлицу даст простое описание своего принципа "рациональной статистики": "Спокойно следите за судьбой пациентов с пером в руках. Из операционной комнаты в больничную палату, из палаты - в гангренозное отделение, а оттуда в покойницкую - это единственный путь к истине".

Чем лучше хирург знает анатомию, тем точнее он должен прогнозировать результат операции. В случае же летального исхода хирургу следует изучить картину вскрытия, как детективу, собирающему улики на месте преступления. Попытаться по ней восстановить последовательность развития осложнений после вмешательства своего скальпеля.

Если проделывать эту работу регулярно, подробно и тщательно записывая все, относящееся к проведению каждой операции - первой, второй, сотой, тысячной по счету - то в руках хирурга накопится уникальный статистический материал. Собранные записи смогут помочь врачам постоянно контролировать изменение цифр средней смертности при операциях и, возможно, доискаться до причин резких массовых всплесков летальности в больницах и госпиталях. Начать совершенствовать и хирургию, и анатомию во имя спасения жизней людей.

"Рациональная статистика" не терпела лжи и халтуры, требовала постоянного труда и сомнений и воспитывала в ученом демократические принципы: ведь полезным считалось лишь то, что вылечивало большинство пациентов, независимо от их социального положения.

В Дерпте у Пирогова зарождается и замысел общей реформы медицинского образования, основой которой является обязательное обучение будущих хирургов анатомии.

Честный статистический контроль расхождения анатомического прогноза и реальных последствий операций за годы выведет российскую медицину из потемок недобросовестности и хилых догадок к свету истины.

Пока же ученый только начинает борьбу за свою реформу.

22-летний доктор хирургии направлен для обучения в Германию. Берет там платные уроки, так называемые privatissimum, работает ассистентом у знаменитых хирургов: Руста, Лангенбека, Грефе, Диффенбаха. У них было что перенять. Пирогов сравнивает настоящего специалиста-хирурга с каллиграфом, который выполняет сложные фигуры одним росчерком пера. "Умелый оператор может придать разрезу самую различную форму, величину и глубину одним и тем же взмахом ножа при гармоничных движениях действующей руки".

Тем не менее, реформатор замечает в Европе те же пороки, которые были свойственны отечественной медицине. Редкие врачи-практики хорошо знают анатомию. Зато они еще более, чем их российские коллеги, боятся уронить свой авторитет в глазах пациентов признанием собственных ошибок. О больных, неудачно прооперированных светилами европейской хирургии, по выражению Пирогова, "не было позже ни слуху, ни духу".

Пирогов видел, как в некоторых германских университетах молодых хирургов учили анатомии, принося в жертву пациента. Вооруженный длиннейшим скальпелем профессор на глазах студентов вонзал его в бедро больного, после чего не спеша начинал объяснять в каком направлении нужно резать. Далее он медленно вырезал лоскут, показывал его учащимся, долго комментировал свои действия, и вырезал второй, повторяя при этом: "Вот так надо оперировать, господа".

"И это все делается без анестезирования, при воплях и криках мучеников науки, вернее, мучеников бесплодного доктринерства" - возмущенно отзывался ученый о таком способе проведения занятий, при котором молодых врачей не приучали заботиться о сохранении жизни человека.

Больные, в итоге, расплачивались за все: за научную отрешенность от жизни анатомов, за узкую специализацию прежних хирургов, за обучение "на крови" новых врачей.

Западная медицина умеет "подать себя" пациенту, убеждая что предлагает ему самое лучшее, но она, оказывается, так же методологически неразвита, как и менее презентабельная российская. [ 1, с. 13 - 17].

[...] Пирогов пытается передать им (студентам - ред.) метод добывания новых знаний. Ведь наука ко времени окончания ими университета может опровергнуть истины, считавшиеся до сих пор непререкаемыми. Главным в преподавании ученый считает последовательность.

Он напишет студентам на портрете: "Моя цель будет достигнута только тогда, когда они убедятся в том, что я действую последовательно; действую ли я правильно? - это другое дело; это смогут показать лишь время и опыт".

Последовательность по Пирогову не ограничивается одной только строгой поэтапностью решения хирургической или медицинской задачи. И даже отысканием статистической закономерности между изменением средней смертности и некоторым "иксом" - неизвестным фактором. После этого ученый проверяет присущесть найденной закономерности разным формам и уровням организации живого. И в итоге старается вписать ее в новую картину мироздания. Иными словами, его последовательность - от установления фактов - к обновленному мировоззрению:

"Не думаю, - подчеркивает он в дневнике, - что кому-нибудь из мыслящих людей удалось в течение целой жизни руководствоваться одним и тем же мировоззрением; но полагаю, что вся умственная наша жизнь в конце концов сводится на выработку, хотя бы для домашнего обихода, какого-либо воззрения на мир, жизнь и себя самого. Эта постоянная работа... не прерываясь, тянется красной нитью чрез целую жизнь, и не перестает руководить, как и управлять более или менее нашими действиями".

Уже знакомый читателю Ганс Селье объяснял в своей книге "От мечты к открытию", посвященной природе научного творчества, что последовательность великого ученого, как правило, заключается в глубоком осмыслении результатов одного или нескольких опытов.

Сконцентрированность мышления "обусловлена не недостатком идей. Напротив она отражает торжество озаренного богатым воображением ума, удерживающегося несмотря на препятствия и соблазны на единственном плодотворном пути, благодаря железной воле".

Пирогов начал с осмысления установленного факта: перевязка сосуда, произведенная хирургом, привела пациента к смерти. В разных главах книги будет показано к какой последовательности умозаключений привело его осмысление этого факта. [ 1, с. 19]. [ ... ]

"ЛУЧШИЙ АРГУМЕНТ- ПРИСТАВЛЕННЫЙ НОС"

Сделать сильный ход, убеждающий общество в значимости анатомии, реформатору помог случай.

Приехав в Дерпт, Пирогов заболел расстройством желудка. В то время цирюльники зарабатывали не только стрижкой и бритьем, но также пускали господам кровь для, как тогда считалось, улучшения цвета лица, и ставили клистиры. Дерптский цирюльник Отто оказался ловким и умелым по части лечения желудочных колик. Но бедняга, отец семейства был уже двенадцать лет безносым. В награду за его усердие новый юный, несколько на вид "витающий в облаках" "герр профессор", обещал ему "приставить нос".

С методикой ринопластики - восстановления носа из кожи лба Пирогов познакомился в Германии, на стажировке у Диффенбаха. Обещание, данное Отто, оказалось для ученого удачным поводом наглядно показать жителям Дерпта, как анатомические знания помогают хирургу совершать самые искусные операции.

Рекорды доктора Пирогова в скорости, как тогда говорили, "вылущивания" гигантских опухолей, (извлечения их словно семечка из скорлупы), вырезания камней из мочевого пузыря, восхитившие профессионалов, яркие лекции в клинике, статьи в местных газетах - не принесли столь оглушительной всегородской славы его новой анатомической хирургии, как "приставление носа" дерптскому цирюльнику.

Безносый человек чувствует себя в обществе не только уродом, но и изгоем.

Диффенбах показывал коллегам письмо немецкого жителя, потерявшего нос: "Во время моих страданий во мне еще брали участие; с потерей носа оно миновалось. Все убегало меня, даже верная жена моя. Все мое семейство от меня удалилось; друзья оставили меня. После долгого затворничества я пошел однажды вечером в трактир. Хозяин попросил меня тотчас выйти...".

Хирург вернул пациенту его прежнее положение в обществе. После операции цирюльника стали наперебой приглашать в гости друзья и родственники. Он уже не прячется дома, а ходит с важностью, окруженный толпой любопытствующих по улицам Дерпта. Каждый завсегдатай пивной, попыхивая трубочкой, желает оценить качество нового носа с видом знатока анатомии.

Следующую ринопластику Пирогов делает безносой девушке, стараясь сформировать нос, соответствующий типу ее лица. Несчастная натерпелась от насмешек и оскорблений горожан так, что за целых два часа работы хирурга не произнесла ни единой жалобы, кроме беспрестанных восклицаний: "Ах, если бы я могла получить такой же нос, как цирюльник Отто!"

То, что задело за живое бюргеров из маленького городка, проймет и консервативных ученых мужей в столице, - видимо, решил реформатор отправляясь в 1835 году в Петербургскую Императорскую Академию наук для доклада о своих идеях в хирургии. Он выбрал темой доклада восстановление носа, купил по дороге в ученое собрание тряпичную куклу и с ее помощью пояснял академикам весь ход операции, снова подчеркивая важность обучения хирургов анатомии.

При пластических операциях, - разъяснял Пирогов, - хирург в меру своих возможностей восстанавливает естественный облик человека, данный ему природой, используя природные свойства его тканей.

Самое изумительное из них - сохранение жизни в полностью отделенном лоскуте кожи, который может быть приживлен в другом месте. В свою очередь место разреза затягивается новой тканью, которая по своим стягивающим свойствам превосходит все изобретенные человеком пластыри и мази. Два куска живой кожи, будучи соединенные окровавленными краями, образуют через некоторое время очень прочное рубцеобразное, соединение, по крепости сравнимое с хрящом. При этом внешние края раны соединяются без всякого следа. Кроме того кожа при пересадке сжимается, поэтому образованный из ткани лба или плеча нос принимает форму близкую к естественной. Поэтому, делал вывод Пирогов, - "искусственный нос - есть не что иное, как сжатая в комок кожа, внутренняя сторона которой покрыта плотным рубцом".

Молодые ученые выслушали доклад с большим интересом, пожилые - с изрядной долей скепсиса. При дворе о Пирогове заговорили как о надежде российской медицины. Такие последствия имело для Пирогова случившееся после расстройства желудка знакомство с безносым цирюльником. Размышляя о причинности в науке, мыслитель заметит позже в дневнике: "весьма часто также случается, что наши грандиозные дела вызываются на свет весьма слабыми мотивами и наоборот".

Но докладами можно было убедить ученых, а врачи-практики продолжали работать по старинке и в России и в Европе.

Долгое время правительство не решалось отпускать молодых ученых в революционную Францию, но Пирогов никогда не был сторонником буржуазных революций. Он знал, как хирург, цену, которую заплатила Франция в гражданских Вандейских войнах, в которых сторонники революции уничтожали сотнями тысяч сторонников короля - роялистов. Буржуазно-демократическая модель общества, по мнению мыслителя, ведет к измельчанию личности. Николай Иванович приводит в дневнике остроумный ответ его дерптского учителя Мойера по поводу сравнении Российской империи с французской республикой:

"Я всегда предпочту быть съеденным лучше львом, чем искусанным до смерти кучей муравьев", - парировал Мойер восхваления его собеседником французского правительства.

В 1837 профессор Пирогов посещает Францию и берет частные уроки у таких светил, как Ру, Вельпо, Лисфранк.

Особенно запомнился госпиталь Ру: тяжелое, сырое, мрачное одноэтажное здание на низкой набережной Сены. Здесь цифры смертности после операций были выше, чем в Дерпте или в германских клиниках. Методики были прежними, и казалось, что сам госпиталь как-то зловеще влияет на среднюю смертность больных и раненых. С тех пор в примечаниях к статистике смертности, собираемой ученым по всей Европе, описывается архитектура и расположение госпиталя.

И снова Пирогов убеждается в полной разобщенности хирургов с учеными-анатомами. Не враги же они были своим пациентам?!

УБЕЖДАТЬ ПРАКТИКОВ - ЗНАЧИТ СОВЕРШАТЬ ОТКРЫТИЯ

Неприятие анатомии российским обществом объяснялось и недоверием к ней тех, кто должен бы за нее стоять горой - врачей-хирургов. Все объяснялось весьма просто: картинки анатомов часто были бесполезны практикам.

Проводя операцию, молодой хирург, обучавшийся анатомии в университете, к ужасу своему не мог узнать среди пульсирующих, покрытых пленками трубочек, даже основные кровеносные сосуды. Ведь теперь он наблюдал жизнь организма совершенно иным видением - через маленькое "окно", образованное разрезами скальпеля. Из глубины многослойной блестящей от крови толщи незнакомыми буграми, складками проступали органы. Иногда их вообще не удавалось найти в указанных таблицами местах из-за особенностей конституции больного или патологического смещения.

Хирург вспоминал, как в анатомическом театре университета профессор на двух-трех вскрытых трупах часами обстоятельно и неторопливо демонстрировал внутренности умерших людей. Иногда столь долго, что хотелось согреться хотя бы горячим чаем. 2-3 случая... Как мало их оказалось, чтобы представить, насколько изменчиво строение человеческого организма.

Единственно, что иной раз в силах был сделать новичок, - отыскать и удалить нечто чужеродное на вид из организма, надеясь на то, что оно и было причиной страданий больного.

И случалось, что, зашивая пациента, он уже проклинал далеких от жизни университетских профессоров, а в другой раз резал, полагаясь на смелость и интуицию, не обременяя себя разгадыванием анатомических загадок. Иногда это даже помогало в работе и шло на пользу пациентам.

Про знаменитого Диффенбаха Пирогов с восхищением и некоторым удивлением писал: "Изобретательность его была поистине беспредельной. Каждая из его пластических операций отличалась чем-нибудь импровизированным. И это необыкновенное искусство - при весьма ограниченных научных сведениях, при полном незнании анатомии и физиологии". Об одном коллеге, успешно лечившем сложные переломы, Николай Иванович вспоминал: "Этот врач был далек от ученых занятий, он действовал инстинктивно, но действовал правильно"

Признавая научную ценность диссертации Пирогова, практики не спешили вставать на сторону реформатора. Для этого ему предстояло преобразовать анатомию в каждодневное подспорье для хирургов, без которого они уже не могли бы обойтись.

Представим, размышляет Пирогов, что произведен разрез и отвернут лоскут кожи. Чтобы уберечь хирурга от опасности задеть артерии или органы, надо найти "метки", по которым хирург ориентировался бы в организме, как по карте. Такими "метками" могут стать фасции - оболочки сосудов, органов и мышц. И снова статистика Нужно изучить фасции не одного-двух, а десятков трупов, чтобы составить для хирургов обобщенный атлас.

Врач-хирург хочет видеть в анатомическом пособии картину, которую он наблюдает при операции. Эта идея легла в основу разработки атласа прикладной анатомии: это послойные рисунки органов в последовательности их раскрытия скальпелем хирурга, показанные через наиболее распространенные в практике разрезы. Для этого предстояло провести тончайшие препарирования десятков трупов.

Практик чаще всего встречается с типичными случаями переломов, воспалений, изъязвлений. Преподаватель же анатомии зачастую старался превратить учебу в экскурсию по "кунсткамере" редких случаев. Если коллекционер наиболее ценит то, что встречается раз на миллион, то наставник хирургов должен стараться показать типичное. Картины проявления наиболее распространенных заболеваний.

Практики могли свысока смотреть на далеких от жизни анатомов, но в морге они теряли самоуверенность и не знали, как провести вскрытие. Ведь при этом нужно не нарушить структуры органов и тканей, а при необходимости извлечь материал для исследования. Значит, молодым хирургам необходимо читать новый предмет - курс вскрытий.

В результате честного анализа причин неприятия анатомии практиками открываются пласты блестящих научных идей и новые направления реформирования образования.

ОТЧЕТ, СОБИРАЮЩИЙ ДРУЗЕЙ, ПОБЕЖДАЮЩИЙ ВРАГОВ

В небольшом городке Дерпте появился новый лидер российской хирургии, который выработал свою программу реформирования медицинского образования на основе наглядного изучения анатомии и клинической практики. Как лидеру сформировать круг единомышленников?

И здесь на помощь приходит... статистика Пирогов делает простой и сильный ход: публикует знаменитые "Анналы" 1837 и 1839 - отчеты о проделанных операциях за год, независимо от исхода.

Статистический метод исследования побуждает Пирогова отыскивать любую возможность увеличения число проводимых операций. До Пирогова в университетской клинике за три года выполнены 92 операции, при нем за то же время - 326. Через 4 палаты на 20 коек прошло более 1500 больных.

На основе задокументированных историй болезни пациентов он разработал уникальный учебный практикум для студентов и коллег, показав себя в разборе каждого случая блестящим диагностом, терапевтом, хирургом.

Пирогов отказался от вековой традиции издания медицинских сочинений на латыни и опубликовал "Анналы" на немецком языке, тем самым, сделав их доступными для чтения широкой публике. Первым ввел рядового читателя в творческую лабораторию врача-хирурга.

Главным принципом начинания Пирогова было вынести работу медиков на гласное рассмотрение, только так можно эффективно бороться за свои идеи против ложных обвинений и клеветы.

Вот как поясняет цели публикации "Анналов" сам реформатор:

Надо погрузить студента в атмосферу реальной медицины с ее буднями и ошибками: "Картины Рафаэля не годятся начинающему для подражания, он должен сначала пережить повседневное, обыденное с его плохими и хорошими сторонами, он должен ошибаться и еще раз ошибаться, прежде чем сможет подражать прекрасным творениям знаменитых мастеров искусства и поступать в точном соответствии с их принципами".

Показать на практике, как выбирать средства лечения: "Основная трудность при практическом применении искусства состоит в том, чтобы надлежащим образом применить в каждом отдельном случае принципы, уже признанные достоверными".

Необходимо перестроить всю медицину на принципах содружества во имя больного:

"Мы живем в такой век, когда в науке процветает эгоизм и тщеславие. Приоритет открытия теперь считают в медицинском мире чуть ли не более существенным, чем само открытие. Таким образом, нас не должно удивлять, что с каждым днем все более исчезает доверие среди врачей всех наций. Наш святой долг - охранить науку от господства мелких страстей".

В "Анналах" можно было встретить прежде неслыханные признания: "я совершил крупную ошибку в диагнозе, может быть, слишком поторопился с операцией, "я очень жалею, что испытал действие этого средства", "я полагал, что при вскрытии найду самопроизвольный вывих, но не нашел". Своей работой Пирогов как бы успокаивал коллег: я такой же как вы, у меня тоже погибают пациенты. Если другие опубликуют свои отчеты, мы будем точнее представлять цифры средней смертности, а значит лучше лечить больных и понимать друг друга. "Анналы" объявили о новом лидере и вызвали желание ему помочь.

В "Анналах уже приводятся первые парадоксальные статистические закономерности, установленные Пироговым. Например, собранные данные показывают, что ампутации легче переносят худые, истощенные люди, чем цветущие и здоровые. Поэтому в отчетах об операциях обязательно описывается тип конституции больного.

Опыты с животными дают основание фиксировать в отчетах и время года. Потому что статистика наблюдений за мышами с вызванными желудочными травмами обнаруживает, что если травмы получены зимой, животные умирают, а если весной - выздоравливают.

В отчетах приводятся описания операций, которые сегодня кажутся или наивностью или фантастикой: так Пирогов пытался собаке с поврежденной брюшной полостью пересадить в качестве лоскута ткани желчный и плавательный пузырь щуки, а также шары из тонкой золотобойной пленки! При этом пузыри не прижились, и рассосались без следа.

Российское общество было поражено вестью: медицина перестала обманывать, она заговорила понятным языком и просит о помощи! Ни один противник Пирогова не мог в дальнейшем выступать против него, не приводя собственной статистики. Почва для голословных обвинений была выбита из-под ног недругов публикацией "Анналов".

Заинтересовались работами Пирогова и вечно занятые государственные деятели России, управляющие медицинскими учреждениями и университетами. Господам министрам довелось, может быть впервые, прочесть книги, где врач снизошел до разъяснения своих действий в операционной простым смертным. Новизна и отчаянная смелость поступка Пирогова импонировала российским радикалам.

Великого реформатора отличает скупость ходов, позволяющая не терять темпа. Трудно поверить, что стольких целей можно достичь публикацией честного статистического отчета. Пирогова высоко ценит революционер А. И. Герцен и "реакционеры" граф П. А. Клейнмихель, управляющий госпиталями, и министр народного просвещения С. С. Уваров. Клейнмихель имеет виды на Пирогова, как на организатора военных госпиталей. Уваров отстаивает право министерства на использование знаний профессора по его ведомству в течение 12 лет за предоставление докторанту возможностей обучения в Дерпте и заграничной стажировки. "Реакционеры" приглашают в Петербург для продолжения реформ и обещают любое содействие.

При этом ученый ни разу не поступился своей честью и совестью, он лишь не видел в противниках врагов, а искал формы убеждения. Сражение за анатомическую хирургию выиграно без жертв: это была победа интеллекта.

Но ведь и анатомическая хирургия - не главная цель Пирогова. Он пытается приблизиться к идеалу, который он составил себе об обязанностях профессора хирургии. Только всегда ли его идеал указывает верный путь?

ИСКУШЕНИЕ... ПРОФЕССИЕЙ

Иногда при чтении "Анналов" задумываешься: правдивость только ли результат честности хирурга или уже и приобретенной профессиональной бестрепетности перед смертью другого человека. Тогда можно записать: "Больная умерла... Я с большим любопытством ожидал результатов вскрытия"...

Хирург, оказывается, испытывает особый вид искушения- применить свое умение профессионала и опробовать интересную идею ценой жизни другого человека. Один из самых драматичных случаев в практике Пирогова связан с оперированием паховой аневризмы.

Легко понять волнение, охватившее ученого: он критиковал английского хирурга Купера, поставив множество опытов с животными, выявил его ошибки, перечел всю возможную литературу по аневризмам, но сам-то никогда не оперировал подобных больных. Не пришлось, не было случая.

И вот спустя 7 лет после блестящей защиты диссертации, о которой с одобрением отозвался даже самолюбивый Астли Купер, к Пирогову, уже как к дерптскому профессору приходит на прием пациент с бумажной фабрики, простой мастеровой Степан Егорович, страдающий обширной аневризмой. И появляется уникальная, может быть единственная возможность выполнить операцию перевязки с учетом всех знаний хирурга.

Только не Пирогов ли в диссертации предупреждал других врачей об опасности метода?

Если суммировать все возможные осложнения, риск смерти 1:4.

Степан Егорович в детстве почти не болел, а потом загулял с женщинами и вот пять месяцев назад обнаружил на бедре пульсирующую опухоль, разрастающуюся с каждым днем.

Цвет лица 28-ми летнего больного землистый, вид исхудалый, измученный. Господину надворному советнику, профессору Пирогову - 29 лет.

Неделю хирург осматривает пациента, борясь с желанием провести операцию, излагая в книге свои сомнения: "Если на опухоли не появилось гангренозное пятно, если аневризма не развилась слишком стремительно, если, наконец, образ жизни больного может быть видоизменен под врачебным наблюдением, то может пройти еще несколько лет, пока дело дойдет до роковой катастрофы. Напротив, если оперировать больного, то смерть произойдет между 6-м и 24-м днем, так как именно в это время чаще всего наблюдаются вторичные кровотечения. Итак, с одной стороны более верная, но более поздняя смерть, с другой же стороны, лишь вероятная, но зато и более ранняя.

Для полной ясности, мы, собственно говоря, нуждаемся в статистической таблице смертности в случаях наружных аневризм, предоставленных силам природы; однако такой у нас еще нет".

Пирогов убеждает себя - по просвечивающему через кожу синеватому пятну видно, что опухоль величиной с кулак, правда, у больного неважное сердце, может не выдержать, после перевязки артерии, но и оболочка опухоли вроде истончена - тогда разрыв и смерть. И решается на операцию.

Первая перевязка сделана блестяще, почти классически. Найдено безопасное место на подвздошной артерии, пережато, но не сильно. Ноги пациента теплые, паралича нет… Склеив края раны липким пластырем, хирург остался удовлетворен работой. Пульс у больного около 80. Через три дня Пирогов усиливает сжатие сосуда. Палочка на, которую намотана лигатура, перевязывающая сосуд, подпрыгивает в ране, настолько мощно бьется артерия. Теперь в артерии по науке должна образоваться "пробка", которая прервет питание опухоли кровью, и аневризма спадет.

Вдруг через два дня из раны начинает вытекать алая кровь - сосуд лопнул! Пока помощник разрывает пластырь и зажимает лопнувший участок артерии, профессор в считанные секунды перевязывает кровеносную ветвь, находящуюся выше. Здесь уже не удается обойтись без повреждения брюшины. Даже такой мастер, как Пирогов, знающий наизусть топографию фасций артериальных стволов, с трудом находит нужный участок артерии. В результате кровотечения больной потерял только 180 г крови, столь быстро работал хирург с помощником.

После операции по-прежнему кровообращение в ногах сохранилось, но пациенту все хуже, чувствует то жар в груди, то ознобление спины. Пульс за 110. Чтобы уменьшить опасность внутренних кровотечений, в то время принято было давать пилюли изо льда. Кормят лежащего в кровати Степана Егоровича с ложечки фруктовым мороженым или холодным бульоном. На восемнадцатый день рана начала нагнаиваться. На двадцатый день открылось обширное кровотечение: это новая перевязка порвала вторую артерию. Прорыв артерии забили порошком, но больной уже потерял более фунта крови и очень ослаблен. На следующий день он скончался без предсмертной борьбы, без хрипов, сделав один глубокий вздох.

Вскрытие, произведенное через 40 часов выявило, что опухоль не уменьшилась в размерах, но после операции возникли вторичные кровотечения в установленные наукой сроки. Скорее всего, причина неудачи в том, что больные кровеносные сосуды менее упруги и прочны, чем здоровые. Опыты же перевязок прежде проводились Пироговым на животных со здоровыми сосудами. Терзаемый муками совести Пирогов запишет в "Анналах" по поводу решения делать операцию: "Я утешаю себя той мыслью, что и другие человеческие спекуляции, связанные с теми же трудностями при выборе средств, почти ежедневно предпринимаются нами без долгих раздумий". Он упоминает также, что пациент лежал в одной палате с несколькими гангренозными больными, которые своими ранами "отравляли воздух".

Этот случай еще будет глубоко осмыслен Пироговым."[ 1, с. 21 - 29].

ИСТОЧНИК:
1. Захаров И.С. Николай Пирогов: хирург, педагог, реформатор, СПБ: Политехника, 1997, 250 с., ил.